[별지 제3호 서식]

<제1쪽>

경 력 확 인 서

(소속했던 회사의 부도․폐업시 경력확인용)

경력확인

신 청 인

성    명

주민등록번호

-

주    소

(전화 : (    )     -      )

용    도

제 출 처

대한전문건설협회

소속했던

회    사

회사명

대표자명

등록업종

및 등록번호

업 (제                  호)

경  력

확인자

성    명

(인)

(인)

주민등록번    호

-

-

당시직책

주    소

전화번호

확 인 일

년       월       일

년       월       일

건설산업기본법시행령 제13조 별표2 비고 제1호 라목 규정에 의하여 인정기능사 경력증 발급을 위한 경력확인 신청에 따라 아래와 같이 당사에서 시행한 건설공사에 참여한 경력사항을 증명합니다.

기  능  경  력

연  번

참 여 기 간

참 여 공 사 명

기 능 종 목

직 위

직 책

담   당   업   무

1

/   /   -    /   /

2

/   /   -    /   /

3

/   /   -    /   /

4

/   /   -    /   /

5

/   /   -    /   /

<제2쪽>

기  능  경  력

연  번

5

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