[별지 제1호서식]

<제1쪽>

인정기능사 경력증 발급 신청서

NO                                       *경력증 발급 신청서 기재요령을 참고하여 작성하시기 바랍니다.

사 진	성 명				신청종목	코드 □□□□□
	주민등록 번 호	-			전 화				휴대폰
	주 소	우편번호 □□□-□□□
최종학력	졸업년도		학교명		코드 □□			학 과
현 재 소속회사	회 사 명				법인등록번호 (주민등록번호)
	시․도명	코드□□			등 록 업 종			코드□□ 제 호
	입 사 일				전 화
	직 위				팩 스
	주 소	우편번호 □□□-□□□
환불계좌번호 (은행명)					예금주 (본인명의)

※ “서류심사 불합격자”에 대한 기능심사비(5만원)는 서류심사 종료 후 15일 이내에 상기 계좌로 환불됩니다.

기 능 경 력
연 번	참 여 기 간	참 여 공 사 명		소속회사명
	기 능 종 목	직 위	직 책	담당업무
1	/ / - / /
	코드□□□□□	코드□□	코드□□
2	/ / - / /
	코드□□□□□	코드□□	코드□□
3	/ / - / /
	코드□□□□□	코드□□	코드□□
4	/ / - / /
	코드□□□□□	코드□□	코드□□

<제2쪽>

기 능 경 력
연 번	참 여 기 간	참 여 공 사 명		소속회사명
	기 능 종 목	직 위	직 책	담당업무
5	/ / - / /
	코드□□□□□	코드□□	코드□□
6	/ / - / /
	코드□□□□□	코드□□	코드□□
7	/ / - / /
	코드□□□□□	코드□□	코드□□
8	/ / - / /
	코드□□□□□	코드□□	코드□□
9	/ / - / /
	코드□□□□□	코드□□	코드□□
10	/ / - / /
	코드□□□□□	코드□□	코드□□
11	/ / - / /
	코드□□□□□	코드□□	코드□□
12	/ / - / /
	코드□□□□□	코드□□	코드□□
13	/ / - / /
	코드□□□□□	코드□□	코드□□
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	코드□□□□□	코드□□	코드□□
15	/ / - / /
	코드□□□□□	코드□□	코드□□
건설산업기본법시행령 제13조 별표2 비고 제1호 라목 규정에 의하여 인정기능사 경력증 발급을 신청합니다. 년 월 일 신청인(본인) 서명 또는 인 대한전문건설협회 회장 귀하