< 별첨양식 3 >

시설공사 연도별시공실적명세서

회 사 명							대 표 자
영업소재지							전화번호
업 종 별 면허번호		토 건		토 목
		제 호		제 호	제 호		제 호	제 호	제 호
최근 연도별 시설공사 시공금액 내용 (금액단위 : 관련협회에서 결정)
구 분	건 수		시공금액			비 고
년도						주 1) 입찰공고일 기준, 가장 최근에 관련협회에서 통보한 최근연도 기준으로 역산하여 최근 3년간 실적을 적용함. 다만, 관련협회에서 당해공사의 업종에 대하여 별도로 실적관리를 하지 않는 경우에는 입찰공고일 기준으로 기산하여 최근 3년이내에 준공이 완료된 동일 업종별 실적누계금액으로 평가하며, 이경우에는 발주기관에서 직접 발급받은 실적으로 평가함 2) 입찰공고상의 해당공사만 기재(예: 토목공사일 경우 토목, 건축공사일 경우 건축, 전기공사일 경우 전기만 기재) 3) 적격심사의 당해 회사별로 작성 4) 관련협회가 없거나 관련협회에서 발급받을 수 없는 업체는 관련협회와 같은 금액단위로 처리함
년도
년도
년도
년도
합 계
붙 임 : 1. 연도별 준공건수 및 금액에 대한 실적명세서 매 2. 연도별 준공건수 및 금액에 대한 실적증명서 매
1. 위와 같이 최근 3년간 우리 회사에서 시공한 공사의 시공실적명세서(실적증명서 포함)를 제출하오며, 2. 만약 제출된 서류가 부정 또는 허위로 작성된 것으로 판명되어 입찰참가자 및 적격자선정에 지장을 초래케 한 경우에는 발주기관의 기준에 따라 부정당업자 제재 등의 조치를 취하여도 하등의 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다. 200 . . . 주 소 : 성 명 : 대 표 자 : (인)

< 별첨양식 3-1 >

시설공사 시공실적증명서

Ⅰ. 일반적인 사항
1)공 사 명							2)발주기관 (발주자)
1-1)공사위치
3)시 공 자 (대 표)	3-1)회사명			3-2)업종 및 면허번호			3-3)대 표 자
	3-4)영업소재지						3-5)전화번호
4)계약 및 준공	4-1)계약일자				4-4)계약 금액
	4-2)착공일자				4-5)시공누계금액
	4-3)준공검사완료일				4-6)미 시공금액
6)계약의 종류	원도급( ), 하도급( ), 기타( ) ※해당란에 ○표

Ⅱ. 시공실적의 내용
구 분		시 공 자(대표)		시 공 자	시 공 자
1) 회 사 명
2) 대 표		(인)		(인)	(인)
3) 시 공 금 액		지분율: %		지분율: %	지분율: %
4)업종(면허)별 당년도 공사내용
5)업종(면허) 별당년도 시공금액	시공금액
	기성금액
	관급금액

Ⅲ. 붙 임
*하도급을 받은 공사의 경우는 하도급계약서 및 당년도 시공금액에 대한 세금계산서를 첨부하여함
년도중 위와 같이 공사 시공실적이 있음을 증명하여 주시기 바랍니다. 200 . . . 주 소 : 회 사 명 : 대 표 :
위 내용이 틀림없음을 증명함 (원도급사명)
위 내용이 틀림없음을 증명함 (발급기관명)

주 1) 기재란이 부족한 경우 별지작성 가능하며 당해공사 시공실적심사에 필요한 내용의 미기재, 불분명 등의 경우는 인정가능한 범위내에서 인정하고 이외의 부분은 불인정함

2) 관계기관에서 발주한 공사의 하도급공사인 경우는 원도급사 및 발주기관(감독청)의 증명이 있어야 함.

3) 민간공사 및 자체공사의 경우는 해당업종(면허)에 대한 공사내용과 공사금액이 투입되었다는 객관적인 증빙서류(하도급계약서, 세금계산서 등) 및 준공관련 서류가 첨부되어야 인정함.

4) 본 실적증명서는 당해연도에 시공한 실적을 증명하는 서식이므로 하나의 공사를 다년간 시공한 경우는 연도별로 각각 증명 및 제출하여야 함.

5) 시공금액은 당해연도에 시공완료한 기성금액과 관급금액을 합산한 금액으로 기재.

6) 본 서식에 따라 시설공사 시공실적증명서를 발급할 경우에는 시공실적제출 및 심사기준<별표 1>에 의한 시공실적 제출 및 심사기준으로 발급해야 함.