[별지 제12호서식]

하 자 보 수 보 증 금 납 부 서
입찰번호	제 호		입 찰 연 월 일	. . .
계약건명
계약번호	제 호		준 공 연 월 일
계약금액	금 원정(￦ )
하 자 보 수 보 증 금 납 부 내 역
공 종	공종별계약금액	하자보수보증금률(%) 및 금액		하자담보책임기간
	원정	( )%금 원정		. . . ～ . . .
	원정	( )%금 원정		. . . ～ . . .
	원정	( )%금 원정		. . . ～ . . .
보증금 납부방법
위의 금액을 하자보수보증금으로 납부합니다. 상호 또는 법인명칭 : 전화번호 : 주 소 : 대 표 자 : ꄫ 주민(법인)등록번호 : 귀하
세입세출외 현금출납원 성명 : ꄫ
210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)