[별지 제21호서식]

도 로 공 사 신 고 서						처리기간
						즉 시
신 고 인 (공사시행)	성 명		주민등록번호
	주 소
신 고 구 분		□ 사 전 □ 사 후
공 사 시 행	일 시
	장소 (구간)
공 사 기 간		년 월 일 ∼ 년 월 일간
공 사 시 행 방
기 타 사 항
도로교통법 제64조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 상 호 : 주 소 : 대 표 자 : (인) 귀하
구비서류 : 없음					수수료
					없 음