특정공사사전신고서									처리기간
									즉 시
신고인	상 호 (명칭)
	성명(대표자)			주민등록번호
	주 소	(전화번호 : )
공 사 명 칭
공사장소재지
신고내역	공사의 목적에 따른 시설 또는 공작물의 종류
	공 사 종 류
	공사에 사용되는 기계·기구의 명칭 형식
	공사실시기간	년 월 일 ∼ 년 월 일 ( 일간)
		작 업 개 시	작 업 종 료		작 업 일		작 업 시 간
		시	시		일		시간
	소음·진동방지방법
	발주자의 성명(명칭) 및 주소(법인은 대표자 성명)
	현장 책임자의 성명 및 연락처
소음·진동규제법 제25조제1항 및 동법시행규칙 제33조의 규정에 의하여 특정공사를 실시하고자 신고합니다. 년 월 일 신 고 인 (서명 또는 인) 귀하
첨부서류 : 공사개황도 1부.								수 수 료
								없 음