[별지 제3호서식]

(앞 쪽)

신고번호 제 호 사업장폐기물배출자신고필증
신고인	① 상 호 (명 칭)							② 사업자등록번호
	③ 성 명 (대표자)							④ 주민등록번호
	⑤ 주 소 (사업장)		(전화 : )
⑥ 업종		⑦ 주원료명 및 사용량(톤/연)							⑧ 주생산품명 및 생산령(톤/연)
⑨ 제조공정
사업장폐기물의 배출 및 처리계획
⑩ 폐기물의 종류				⑪ 배출량		⑫자가처리				⑬ 위탁처리
				톤/월	톤/연	처리 방법	처리량 (톤/연)			처리자		처리 방법	처리량 (톤/연)
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⑭ 폐기물 발생주기 및 특성
폐기물관리법 제24조제2항 및 동법시행규칙 제10조제3항의 규정에 의하여 사업장폐기물배출자신고를 하였음을 증명합니다. 년 월 일 □