[별지 제2호서식]

(앞 쪽)

사업장폐기물배출자신고서 (시행규칙 제10조제1항제4호에 해당되는 경우)																			처리기간
																			3일
신고인	① 상 호 (명 칭)										② 발주자와의 관계
	③ 성 명 (대표자)										④ 주민등록번호
	⑤ 배출현장 (주소)				(전화 : )
	⑥ 업 종										⑦ 사업자등록번호
⑧ 공 사 명										⑨ 공사기간
⑩ 발주자		상 호 (명 칭)										대 표 자
		주 소					(전화 : )
발생폐기물의 종류별 배출 및 처리계획(톤)
⑪ 폐기물종류				⑫ 배출량				⑬ 자가처리					⑭ 위탁처리
								처리방법	처리량				처리자			처리방법		처리량
⑮ 폐기물발생주기및특성
폐기물보관방법
수집·운반방법						□ 자가 □ 위탁(업소명 : )
폐기물관리법 제24조제2항 및 동법시행규칙 제10조제2항의 규정에 의하여 사업장폐기물배출자신고서를 제출합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 귀하

※ 작성요령

1. ⑥란의 업종은 한국표준산업분류(소분류)에 의한 업종명을 기재하여야 합니다.

2. ②⑧⑨⑩은 건설공사등으로 폐기물이 일련의 공사·작업등 연속되는 행위에 의하여 일주일에 1톤이상 배출되는 경우에만 기재하여야 합니다.

3. ⑪폐기물의 종류는 광재·분진·폐주물사·폐사·폐내화물·도자기편류·소각잔재물·안정화 또는 고형화처리물·폐촉매·폐흡착제·폐흡수제·오니·동식물성잔재물·폐지류·폐목재류·폐가죽류·폐섬유류·폐고무류·금속편류·건설폐기물·연탄재·음식물·채소류·폐유리류·폐플라스틱류·기타등 구체적으로 기재하여야 합니다.

3. ⑭위탁처리란의 처리자는 재활용업소, 처리업소, 공공시설등으로 기재하되 업소명을 함께 기재하여야 합니다.

5. 처리업소등에게 수집·운반을 위탁하는 경우에는 그 업소명을 기재하여야 합니다.